System opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych funkcjonuje w oparciu o dwa filary – programy publiczne oraz prywatne programy ubezpieczeniowe.

Oprócz realizacji programów publicznych, takich jak Medicaid czy Medicare, rząd federalny zaangażowany jest w prowadzenie opieki zdrowotnej dla wybranych grup ludności, tj. wojskowych, weteranów, więźniów czy Indian. Jednak największa część społeczeństwa amerykańskiego otrzymuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej za pośrednictwem ubezpieczeń pracowniczych.

Ubezpieczenia zdrowotne pracowników leżą w gestii pracodawców. Zgodnie z obowiązującymi przepisami nie mają oni obowiązku ubezpieczenia swoich pracowników, ale mogą to zrobić wykupując plany ubezpieczeniowe dostępne na amerykańskim rynku. Innym sposobem stosowanym przez pracodawców jest zawarcie umowy z instytucją, za pośrednictwem której pracodawca sam organizuje opiekę dla pracowników, gromadząc odpowiednią rezerwę finansową na pokrycie należności za opiekę medyczną. Pomimo znacznego obciążenia związanego z prowadzeniem tego typu działalności, pracodawcy chętnie pełnią tę rolę, gdyż w zamian przysługują im ulgi podatkowe. Ponadto uzyskują oni możliwość kontrolowania wielkości wydatków na opiekę zdrowotną i gospodarkę finansową funduszu ubezpieczeniowego, co pozwala im na oferowanie standardu świadczeń porównywalnego z ofertą firm ubezpieczeniowych (choć w praktyce wyższego i jednakowego dla wszystkich pracowników).

Sposób uregulowania opłat za ubezpieczenie zdrowotne, a więc wielkość zobowiązań pracodawcy i pracownika jest różny w poszczególnych przedsiębiorstwach. Ok. 40% pracodawców opłaca to ubezpieczenie w całości. Najczęściej pracodawcy zawierają umowę grupową z wyspecjalizowaną firmą ubezpieczeniową. Firma taka ustala wysokość składki i przejmuje na siebie ryzyko ubezpieczenia przypisanej puli pracowników. Ubezpieczenia pracownicze są prawie wyłącznie ubezpieczeniami grupowymi, obejmującymi co najmniej 75% zatrudnionych.

Na rynku funkcjonują zarówno plany ubezpieczeniowe, które nie wprowadzają większych ograniczeń w wyborze świadczeniodawcy jak i takie, które ograniczają ten wybór do konkretnych szpitali i lekarzy.

W pierwszym przypadku pacjent otrzymuje zwrot części kosztów od firmy ubezpieczeniowej po opłaceniu świadczeń medycznych, w drugim - zgrupowani w tzw. sieci świadczeniodawcy otrzymują wcześniej zakontraktowaną należność za leczenie.

Zakres oferowanych przez ubezpieczenie świadczeń zdrowotnych może być różny. Pracodawca może wykupić jeden lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego dla swoich pracowników. Ubezpieczenie podstawowe ,,basic medical” pokrywa tylko koszty hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych, ale wprowadza zarazem pewne ograniczenia co do długości opieki szpitalnej i zakresu zabiegów. Ten rodzaj ubezpieczenia jest w praktyce niewystarczający, tak iż został uzupełniony dużo obszerniejszym ubezpieczeniem tzw. podstawowym rozszerzonym ,,base plus”, obejmującym prawie wszystkie rodzaje chorób.

Najczęściej obecnie używanym planem jest tzw. plan pełny ,,comprehensive medical”. Taki typowy plan finansuje w całości świadczenia szpitalne, tj. koszty zakwaterowania, usługi personelu medycznego, zaopatrzenie w leki i środki pomocnicze. Większość ubezpieczeń pracowniczych pokrywa także wydatki na leki, usługi stomatologiczne, koszty zabiegów chirurgicznych, badań diagnostycznych i laboratoryjnych, wykonywanych poza szpitalem. W planie pełnym, zanim ubezpieczenie przejmie jakiekolwiek płatności, pacjent jest zobowiązany do opłacenia ustalonego wkładu własnego (deductible). To współfinansowanie ze strony pacjenta wynieść może od około 100 do 1500 dolarów.

Ubezpieczenia pracownicze są obecnie najbardziej dynamicznie rozwijającą się formą opieki zdrowotnej. Ubezpieczenia związane z umową o pracę są najważniejszym źródłem uprawnień do korzystania z opieki zdrowotnej. Jednak luki, jakie w tej sferze występują, powodują, że jeszcze znaczny odsetek ludności Stanów Zjednoczonych ma ubezpieczenia niewystarczające lub wręcz ich nie posiada.

Zaradzić temu mają organizowane na szeroką skalę i finansowane przez rząd programy narodowe zapewniające opiekę medyczną najbardziej jej potrzebującym grupom społecznych, tj. osobom starszym, niepełnosprawnym, upośledzonym i dzieciom.

Wybierając właściwy plan ubezpieczeniowy należy mieć na uwadze termin zapisów, w którym możemy wykupić odpowiednią polisę. Tegoroczne zapisy rozpoczynają się 1 listopada i będą trwać do 31 stycznia. Jeśli mają Państwo wątpliwości jakie ubezpieczenie wybrać, Greenpoint Insurance Brokerage oferuje Państwu szeroko pojętą pomoc i doradztwo w uzyskaniu planów zdrowotnych. Nasza agencja współpracuje z wieloma partnerami, oferując pełny pakiet ubezpieczeń nie tylko zdrowotnych lecz także samochodowych, biznesowych, domowych, kontraktorskich czy odpowiedzialności cywilnej. Działamy na terenie Nowego Jorku i New Jersey.

Marcin Luc

Kategoria: Porady > Ubezpieczenia

Data publikacji: 2015-10-26